Cirurgia ou Radioterapia
Como Essa Decisão É Tomada

É quase sempre a primeira pergunta da consulta, e ela vem carregada de angústia: entre operar e irradiar, qual opção dá mais chance de controlar o câncer? A resposta desconcerta um pouco à primeira vista, mas costuma trazer alívio depois de compreendida: nas doenças localizadas de risco baixo e intermediário, os estudos que compararam as duas estratégias mostram controle oncológico semelhante.

O estudo mais citado nesse debate é o ProtecT, conduzido no Reino Unido, que sorteou homens com câncer de próstata localizado detectado por PSA para prostatectomia radical, radioterapia ou monitoramento ativo e os acompanhou por cerca de 15 anos. A mortalidade por câncer de próstata foi baixa nos três grupos e não houve diferença estatisticamente significativa entre eles. O que diferiu foi outra coisa: a progressão local e o aparecimento de metástases foram menos frequentes nos grupos tratados de imediato, e cada modalidade deixou uma marca distinta na função urinária, intestinal e sexual ao longo dos anos.

Isso não significa que tanto faz, nem que a escolha seja irrelevante. Significa que a pergunta correta muda de lugar. Ela deixa de ser "qual tratamento é superior" e passa a ser "qual tratamento faz mais sentido para este paciente, com esta doença, esta idade, estas outras condições de saúde e esta vida". É uma mudança libertadora, porque devolve ao paciente um papel ativo na decisão em vez de deixá-lo procurando uma resposta única que não existe.

Vale um alerta de leitura: as conclusões acima valem para a doença localizada de risco baixo e intermediário, que é o cenário em que a dúvida entre as duas modalidades mais aparece. Em doença de alto risco, com Gleason elevado, PSA alto ou extensão além da próstata, a discussão é diferente e frequentemente envolve combinar modalidades, não escolher entre elas.

A radioterapia trata a próstata sem abrir, sem anestesia geral e sem internação. As sessões são ambulatoriais, indolores e duram poucos minutos cada. O número de sessões caiu muito nos últimos anos: o esquema convencional, com quase quarenta idas ao serviço, foi em grande parte substituído pelo hipofracionamento moderado, em torno de vinte sessões, e, em casos selecionados, pela radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), que concentra o tratamento em cerca de cinco sessões. A braquiterapia, em que sementes ou aplicadores radioativos são colocados dentro da próstata, é outra opção para perfis específicos e resolve o tratamento em um ou dois procedimentos.

Os efeitos colaterais têm um desenho temporal diferente do da cirurgia. Durante e logo após o tratamento é comum haver sintomas urinários irritativos — urgência, aumento da frequência, ardência ao urinar — e sintomas intestinais, como urgência para evacuar, aumento do número de evacuações e, mais raramente, sangramento retal. A maior parte melhora nas semanas e meses seguintes. A incontinência urinária de esforço é bem menos frequente do que após a cirurgia; em compensação, os sintomas irritativos e intestinais são mais comuns.

A função erétil segue outro roteiro. Em vez da queda abrupta da cirurgia, há um declínio mais tardio e progressivo ao longo dos anos. Além disso, no risco intermediário desfavorável e no alto risco, a radioterapia costuma ser combinada a bloqueio hormonal, por períodos que vão de alguns meses a dois ou três anos conforme o caso. O bloqueio traz seus próprios efeitos — ondas de calor, queda importante da libido, cansaço, perda de massa muscular e de massa óssea, alterações metabólicas — e é parte legítima da conversa sobre "o que a radioterapia cobra", já que muitas vezes vem no mesmo pacote.

Há ainda dois pontos práticos que pesam mais do que parecem. O primeiro é a logística: o tratamento exige ir ao serviço de radioterapia todos os dias úteis por várias semanas, o que é bem diferente para quem mora perto e para quem vem do interior. O segundo é o resgate: se a doença voltar dentro da próstata depois da radioterapia, operar um tecido já irradiado é tecnicamente mais difícil, com taxas mais altas de complicações, e as alternativas de resgate são menos padronizadas.

Antes de escolher entre operar e irradiar, vale confirmar se tratar agora é mesmo necessário. Em doença de baixo risco — tipicamente Gleason 6, grupo ISUP 1, com PSA baixo e pouco volume tumoral — a vigilância ativa é uma estratégia bem estabelecida, e não uma forma de "não fazer nada". Ela consiste em acompanhamento programado, com PSA seriado, ressonância magnética e biópsias de controle, tratando apenas quem mostrar sinais de progressão. No ProtecT, foi exatamente o braço de monitoramento que evidenciou a baixa mortalidade da doença localizada em 15 anos, ainda que com mais progressão local e metástases do que nos braços tratados.

O tratamento focal, com técnicas como HIFU, crioterapia e eletroporação irreversível, trata apenas a região da próstata onde o tumor foi identificado, em vez do órgão inteiro. A promessa é preservar melhor a função urinária e sexual, e ele pode ser uma opção em casos bem selecionados — doença unifocal, bem caracterizada por ressonância e biópsia dirigida. É importante saber, porém, que os dados de longo prazo são menos maduros do que os da cirurgia e da radioterapia, que a doença pode estar presente em áreas não tratadas e que o seguimento precisa ser rigoroso, com biópsias de controle.

Mencionamos essas alternativas porque muitos pacientes chegam à consulta convencidos de que precisam escolher entre dois tratamentos, quando na verdade a primeira pergunta é outra: este tumor precisa ser tratado agora? Só depois de respondê-la é que a escolha da modalidade faz sentido.

Sair da consulta com a sensação de não ter perguntado o que importava é uma das queixas mais frequentes de quem enfrenta essa decisão. A lista abaixo serve como roteiro: anote as respostas, leve alguém com você e não hesite em pedir que algo seja repetido ou explicado de outra forma.

Se possível, faça as mesmas perguntas às duas especialidades. As respostas raramente se contradizem, mas os detalhes que cada uma acrescenta costumam ser exatamente o que faltava para a decisão ficar clara.