Como Funciona a Imunoterapia
Contra o Câncer

Essa inversão de alvo não é um detalhe técnico de interesse acadêmico. Ela tem consequências práticas que o paciente sente, e quase tudo o que surpreende na imunoterapia decorre daí.

A quimioterapia age enquanto está no corpo. Ela circula, atinge as células que se dividem rápido e é eliminada; terminado o efeito do medicamento, terminou a ação dele. É um tratamento com prazo de validade biológico curto, o que explica por que precisa ser repetido em ciclos e por que, ao parar, a pressão sobre o tumor cessa. Quem quiser entender essa lógica em detalhe encontra na página sobre como funciona a quimioterapia.

A imunoterapia opera em outra escala de tempo. O que ela deixa para trás não é o medicamento, e sim um sistema de defesa que voltou a reconhecer o tumor — e sistemas de defesa têm memória. É por isso que existe algo raríssimo na oncologia até então: pacientes que terminam o tratamento e seguem com a doença controlada durante anos depois da última infusão. Não é o remédio ainda agindo; é a vigilância que recomeçou a trabalhar e continuou.

A mesma característica tem o outro lado, e ele precisa ser dito na mesma frase. Se a defesa continua ativa depois, os problemas que ela pode causar também podem aparecer depois. Um paciente que terminou a imunoterapia há três meses e desenvolve um sintoma novo não está "livre" do tratamento no sentido em que estaria após a quimioterapia. Essa é a razão pela qual o acompanhamento não se encerra junto com a última aplicação, e por que vale continuar avisando a equipe sobre sintomas mesmo depois do fim.

Se o problema é o tumor conseguir se passar por tecido normal, a pergunta seguinte é qual tumor tem mais chance de ser desmascarado. A resposta, em linhas gerais, tem a ver com o quanto ele é estranho — ou seja, o quanto se afastou geneticamente da célula que lhe deu origem.

Tumores que acumularam muitas mutações produzem proteínas alteradas, diferentes de tudo o que o organismo reconhece como seu. Quanto mais dessas proteínas anormais, mais pontos de estranheza a defesa tem para identificar quando o disfarce cai. É o que explica por que o melanoma, associado à exposição solar acumulada, e o câncer de pulmão em pessoas com histórico de tabagismo estão entre os que mais respondem: os agentes que causaram esses tumores deixaram neles um rastro grande de alterações genéticas. A mesma lógica vale para os tumores com instabilidade de microssatélites (identificada nos laudos como MSI-alta ou dMMR), em que um defeito na maquinaria que corrige erros do DNA faz as alterações se acumularem em ritmo acelerado — nesses casos, a resposta pode ser expressiva qualquer que seja o órgão de origem.

O câncer de rim é a exceção que ensina algo importante. Ele responde bem à imunoterapia sem ter alta carga de mutações, o que mostra que o número de alterações genéticas não é a explicação inteira: o ambiente ao redor do tumor e a quantidade de células de defesa que já estão infiltradas nele contam tanto quanto. A página sobre imunoterapia no câncer de rim trata do que é próprio desse tumor.

Há também o lado que se fala menos. Existem tumores em que a imunoterapia isolada rende pouco, seja porque são geneticamente mais homogêneos, seja porque criam um entorno que mantém a defesa afastada. No câncer de pulmão, um exemplo concreto e frequente: tumores com mutação do EGFR ou rearranjo do ALK respondem mal à imunoterapia isolada, mesmo quando o exame de PD-L1 vem alto — nesses casos o tratamento inicial correto é a terapia-alvo específica, e insistir na imunoterapia seria trocar uma opção melhor por uma pior. E não se trata apenas de perder a melhor opção: usar imunoterapia pouco antes de iniciar o inibidor aumenta o risco de efeitos adversos, especialmente no fígado e nos pulmões, o que torna a ordem dos tratamentos uma questão de segurança e não só de eficácia.

A rotina costuma ser mais leve do que o imaginado por quem associa tratamento oncológico às imagens da quimioterapia. Os inibidores de checkpoint são aplicados na veia na maioria dos esquemas, em sessões relativamente curtas — já existem versões subcutâneas de alguns deles, com aplicação em poucos minutos, ainda com disponibilidade variável entre serviços, com intervalo de semanas entre elas, em hospital-dia e sem internação. A maioria dos pacientes tolera bem, mantém trabalho, atividade física e vida social, e não apresenta queda de cabelo nem a queda de defesas característica da quimioterapia — a menos que os dois tratamentos sejam combinados, situação em que os efeitos da quimioterapia continuam presentes normalmente.

A contrapartida está em outro lugar, e ela é coerente com todo o resto deste texto. Uma defesa que voltou a atacar com vigor pode passar a atacar também tecidos saudáveis, gerando inflamação em qualquer órgão do corpo. São os chamados efeitos imunomediados. Na maior parte das vezes são leves — cansaço, coceira, alterações de pele —, e o que determina a gravidade quase nunca é o efeito em si, e sim quanto tempo levou até alguém saber dele. Reconhecidos cedo, costumam ser resolvidos com ajustes simples.

Daí vem a orientação prática que mais vale a pena guardar: em quem faz imunoterapia, sintoma novo se comunica, ainda que pareça banal e ainda que exista uma explicação plausível para ele. Aquilo que você resolveria sozinho em outra circunstância muda de peso aqui. E ao procurar atendimento fora do seu serviço, diga na recepção que está em imunoterapia: essa informação reorganiza por completo o raciocínio de quem vai avaliá-lo, e carregar no celular uma foto da última prescrição resolve o resto.

Uma regra fecha esta parte e não comporta exceção: corticoide, durante a imunoterapia, só entra e só sai por decisão da equipe. Tomado por conta própria, pode reduzir a eficácia daquilo que se está tentando obter; suspenso antes da hora ou de uma vez, pode devolver a inflamação em intensidade maior do que a inicial. Vale para o corticoide guardado em casa de uma crise antiga e para o que um profissional de outra especialidade eventualmente prescrever sem saber do seu tratamento.

A imunoterapia é, sem exagero, a maior transformação da oncologia clínica das últimas décadas. Ela reescreveu o que se pode esperar no melanoma avançado, redesenhou o tratamento do câncer de pulmão, ocupou o centro da estratégia no câncer renal e destravou opções em tumores que antes ofereciam muito pouco. E trouxe ao vocabulário da especialidade algo que ele não tinha: pessoas com doença avançada mantendo controle por anos, inclusive já fora de tratamento.

Nada disso autoriza a conclusão de que ela funciona para todos. Uma parcela considerável dos pacientes não obtém benefício, às vezes com progressão logo nos primeiros meses, e a medicina ainda não sabe dizer de antemão quem estará em cada grupo. Imunoterapia tampouco é sinônimo de cura, e nenhum tratamento oncológico deveria ser apresentado nesses termos — quem promete desfecho está afirmando mais do que a evidência permite.

O que se pode oferecer com honestidade, e não é pouco, é a chance real de segurar a doença por um tempo relevante em uma parcela dos pacientes, muitas vezes sem que a rotina precise ser desmontada para isso. Cabe ao oncologista dizer se essa é a estratégia certa no seu caso, traduzir as probabilidades em números que você entenda, medir a resposta ao longo do caminho e propor outra rota assim que os dados mostrarem que a atual se esgotou.

O que você leu aqui tem finalidade educativa e não ocupa o lugar de uma consulta. Começar, manter ou suspender imunoterapia são decisões que dependem de dados que só o seu caso concreto fornece: subtipo do tumor, extensão da doença, o que já foi tratado antes, suas outras condições de saúde e o que os exames do seu material mostraram.